قالب سجل علاج توكسين البوتولينوم مع خريطة وجه قابلة للطباعة

يوثق سجل علاج توكسين البوتولينوم ما سجله الممارس المعتمد لعلاج معين. ولا ينبغي أن يصبح بصمت التاريخ الطبي للمريض، وتقييم الملاءمة، ونموذج الموافقة، والوصفة الطبية، وورقة الرعاية اللاحقة، وتقرير الحادث في وقت واحد. قد تحتاج هذه السجلات إلى أن تكون متصلة، ولكن لكل منها غرض ومالك مختلف.

ابدأ بتحديد سير العمل الدقيق في ممارستك: من يؤكد هوية المريض، ومن يراجع التاريخ الحالي والموافقة، ومن يقوم بالعلاج، ومن يكمل السجل أو يراجعه. وتترك الورقة القابلة للتنزيل هذه القرارات السريرية عمدًا للممارسة. فهو يوفر حقولًا للوثائق التشغيلية بدلاً من مطالبات الموافقة المكتوبة مسبقًا أو تعليمات العلاج.

لا تستخدم كلمة "البوتوكس" كقيمة قاعدة بيانات عامة لكل منتج من منتجات توكسين البوتولينوم. قم بتسجيل المنتج أو العلامة التجارية المحددة كما تظهر في المخزون المعتمد للممارسة أو سير العمل السريري، جنبًا إلى جنب مع قيمة الدفعة أو الدفعة التي تم إدخالها أو مسحها ضوئيًا بواسطة الممارس. يجب أن يميز السجل الإدخال المخزن عن التحقق من الشركة المصنعة.

وهذا التمييز مهم لأن وحدات المنتج غير قابلة للتبديل تلقائيًا. على سبيل المثال، تنص معلومات الوصفة الأمريكية BOTOX المذكورة على أن وحدات فعاليتها خاصة بطريقة التحضير والفحص ولا يمكن مقارنتها أو تحويلها إلى وحدات منتج آخر لتوكسين البوتولينوم. ولذلك يجب أن يحافظ قالب سجل العلاج على سياق المنتج بدلاً من تقديم حقل تحويل وحدة عالمي.

تكون خريطة الوجه مفيدة فقط عندما يمكن التوفيق بين كل علامة وإدخال جدول قابل للقراءة. يمكن أن تشير العلامات المرقمة إلى المنطقة والجانب والكمية التي أدخلها الممارس والوحدة والملاحظة. يجب أن تدعم الخريطة توثيق عمل الممارس؛ يجب ألا يقدم نقاطًا عامة كمواقع حقن موصى بها.

بالنسبة لسير العمل الرقمي، فإن النموذج الحسابي الأكثر أمانًا هو حساب الإجمالي النهائي من الإدخالات الموثقة وإظهار تلك النتيجة عند المراجعة. يؤدي هذا إلى تجنب التقدير المسبق أو الإجمالي الثاني المكتوب يدويًا الذي لا يتفق مع سجل مستوى النقطة. لا يمكن للورقة القابلة للطباعة أن تحسب تلقائيًا، لذلك يتم تصنيف الإجمالي على أنه تم حسابه بواسطة الممارس؛ يضيف منشئ Aesthetic Pass عبر الإنترنت العمليات الحسابية المحلية للمتصفح دون إرسال قيم مسودة إلى Aesthetic Pass.

الصور قبل وبعد ليست إلزامية في سير عمل العلاج Aesthetic Pass. إذا كانت الممارسة تستخدمها، فيجب ربط كل صورة عمدًا بالمريض الصحيح والزيارة والعلاج والدور قبل أو بعده. لا يعد اسم ملف الكاميرا أو الرابط العام الملصق علاقة معالجة موثوقة.

يجب أن يجعل السجل الاستثناءات مرئية أيضًا. إذا كان تحميل الصورة معلقًا أو فشل، فلا تشير ضمنًا إلى أنه تم تخزين الأصل. إذا انقطعت الشبكة أثناء الحفظ، يحتاج الممارس إلى مسار معروف لإعادة المحاولة أو التحقق. إذا تمت إضافة مذكرة متابعة لاحقًا، فيجب أن يظل كاتبها ووقتها مميزين عن إدخال العلاج الأصلي.

تعتمد واجبات حفظ السجلات على الدور المهني والخدمة والولاية القضائية. يقول المجلس الطبي العام لـ UK أن السجلات الرسمية يجب أن تكون واضحة ودقيقة ومعاصرة ومقروءة ويصف الفئات التي يجب أن تتضمنها سجلات المرضى عادةً. تشير إرشادات اللائحة رقم 17 الصادرة عن لجنة جودة الرعاية إلى سجلات آمنة ودقيقة وكاملة ومعاصرة للخدمات الخاضعة للتنظيم. في ألمانيا، يحدد القسم 630f BGB متطلبات توثيق العلاج والتغييرات اللاحقة والاحتفاظ به. هذه أمثلة، وليست قائمة مرجعية عالمية لكل بلد أو ممارس.

قبل استخدام أي قالب، اطلب من الطبيب المسؤول، وعند الحاجة، المستشارين المحليين المؤهلين تحديد المجالات المطلوبة وطريقة التصحيح وأدوار الوصول وفترة الاحتفاظ والعلاقة بالموافقة والوصفات الطبية وإجراءات الحوادث. اختبر سير العمل النهائي باستخدام بيانات وهمية، بما في ذلك حالة عدم وجود صورة وحالة حفظ أو تحميل متقطعة.